Angaben zum Tierhalter

Name, Vorname:

Straße & Nr:

PLZ & Ort:

Telefon:                                                      Telefon mobil:

Email:

Notfallperson & Telefon:

 

Angaben zum Tier

Tierart & Rasse:

Name:

Geburtsdatum:

Geschlecht:

Kastriert:

Chipnummer:

Tasso-Nr:

Haustierarzt:

Besonderheiten:

 

 

Gassizeiten / Betreuungszeiten

O Mo     O Di     O Mi     O Do     O Fr     O Sa     O So                             Uhrzeit:

O individuell nach Absprache

O Urlaubsbetreuung vom                             bis

O Hierfür wurden folgende Schlüssel ausgehändigt:

Sonstiges:

 

 

Ich versichere, dass meine Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen.

Ich habe die AGB gelesen, zur Kenntnis genommen und als Vertragsgrundlage anerkannt.

 

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Ort, Datum

 

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Unterschrift Tierhalter                                                      Unterschrift Tierbetreuung